Fyziologické zmeny v obličkách počas tehotenstva

0
405

 Veľkosť obličiek sa počas tehotenstva zväčšuje o 1-1,5 centimetra. Zväčší sa ich objem, hmotnosť alebo dĺžka. Obličková panvička sa môže zväčšiť až o 4 cm. K úprave obyčajne dochádza do 3 mesiacov od pôrodu.

 

oblickyatehotenstvo2

V podstate od prvých dní po oplodnení sa zvyšuje glomerulová filtrácia obličiek – jej hodnota býva v 2. trimestri zvýšená o viac ako 50% nad základnú hodnotu pred počatím. Počas tretieho trimetra klesá o 20% z maximálnej hodnoty. Takéto zvýšenie glomerulovej filtrácie spôsobuje pokles normálnej hladiny kreatinínu v krvnej plazme.

Ochorenia obličiek v tehotenstve
Počas tehotenstva môže ženu postihnúť akékoľvek obličkové ochorenie, no na niektoré ochorenia sú tehotné ženy vnímavejšie. Medzi najčastejšie z pohľadu nefrológa patria infekcie močových ciest, vysoký krvný tlak a akútne poškodenie obličiek.

Infekcie močových ciest
U tehotných žien sú veľmi častým zdravotným problémom infekcie močových ciest. Dôležitú úlohu v rozvoji infekcií hrá prítomnosť baktérií v moči, infekcie močových ciest pred tehotenstvom, infekcie močových ciest pri predchádzajúcich tehotenstvách, diabetes mellitus, HIV pozitivita, či anatomické abnormality močového traktu.

Asymptomatická bakteriúria
Asymptomatická bakteriúria znamená prítomnosť baktérií v moči bez ostatných príznakov infekcie, teda bez bolesti pri močení či zvýšenej teploty. Bakteriúria počas tehotenstva je zodpovedná za významne vyšší počet novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g, s nízkym pôrodným vekom pod 37 týždňov a s vyššou novorodeneckou úmrtnosťou.

Najčastejším patogénom je Escherichia coli (až 90 %), Klebsiella species, Proteus species a Enterobacter. Liečba výrazne znižuje riziko vzniku neskorších symptomatických infekcií močových ciest. Antibiotická liečba je vždy cielená, kontrolovaná kultiváciami moču.

Akútna cystitída
Akútna cystitída – zápal močového mechúra – sa vyskytuje u 1 – 2 % tehotných žien. Je najčastejšou infekciou močových ciest v tehotenstve. Prejavuje sa nepríjemnými príznakmi ako je bolesť a pálenie pri močení, časté močenie, močenie počas noci.

Liečba akútnej cystitídy a asymptomatickej bakteriúrie je podobná.

Akútna pyelonefritída
Akútna pyelonefritída – zápal obličiek – sa v tehotenstve objavuje menej často a častejšie postihuje pravú obličku. Väčšina akútnych pyelonefritíd sa vyskytuje v treťom trimestri. Ak sa nelieči, je združená s vysokým počtom predčasných pôrodov a perinatálnou mortalitou. Príznaky akútnej pyelonefritídy sú podobné ako u netehotných žien – teplota, triaška, nevoľnosť, bolesť v driekovej oblasti.

Ak sa infekcie močových ciest v tehotenstve opakujú, lekári obyčajne odporučia zaisťovaciu liečbu nízkou dávkou antibiotík.

Tehotné ženy s kultivačným dôkazom streptokoka skupiny B v moči predstavujú skupinu, ktorá je ohrozená inými infekčnými komplikáciami ako je infekcia močových ciest. Infekcia týmto patogénom je spojená s rizikom pre plod (predčasný pôrod, popôrodná pneumónia a iné) aj pre matku (popôrodná sepsa, endometritída). Pred pôrodom by preto mali tieto ženy dostávať preventívnu antibiotickú liečbu.

Akútne obličkové poškodenie v tehotenstve

Počas tehotenstva môže dôjsť k akútnemu obličkovému poškodeniu rôzneho pôvodu. Príčiny môžeme rozdeliť podľa toho, v ktorom štádiu tehotenstva sa objavia:

vo včasnom štádiu tehotenstva – hyperemesis gravidarum (protrahované vracanie v tehotenstve), krvácanie po spontánnom potrate, septický potrat

v neskoršom štádiu tehotenstva – preeklampsia, HELLP syndróm (hemolytická anémia, zvýšenie hodnôt pečeňových testov, znížený počet krvných doštičiek), HUS (hemolyticko-uremický syndróm), akútne stukovatenie pečene, pôrodné a popôrodné krvácanie, sepsa. Tehotenstvo u pacientky s ochorením obličiek je považované za rizikové. Percento tehotenstiev končiacich živonarodeným dieťaťom u žien s obličkovým ochorením a u žien po transplantácii obličky sa pohybuje v rozmedzí 70 – 100 %. U žien, ktoré otehotnejú po začatí dialyzačnej liečby, je to približne 50 %. Komplikácie zo strany matky sú najmä vzostup krvného tlaku, nárast proteinúrie – hladiny bielkoviny v moči, pokles funkcie obličiek; zo strany plodu je to nezrelosť plodu a predčasný pôrod. Choroba obličiek sama osebe je často príčinou toho, že pacientka nemôže otehotnieť, alebo po otehotnení nedokáže dieťa donosiť. Vo všeobecnosti majú pacientky s chronickým ochorením obličiek zníženú plodnosť. Len 1,5% pacientok v dlhodobom dialyzačnom programe dokázalo otehotnieť. Na druhej strane transplantácia obličky vedie k významnému zlepšeniu plodnosti. Poznatky z posledných rokov preukázali, že ak je glomerulová filtrácia normálna, tehotenstvo pri obličkovom ochorení nie je spojené s progresiou obličkového ochorenia, a to ani pri súčasnom výskyte vysokého krvného tlaku. Naopak, horšiu prognózu majú tie ženy (bez ohľadu na typ obličkového ochorenia), ktorých funkcia obličiek je už na začiatku tehotenstva znížená. Zhoršenie základného obličkového ochorenia počas tehotenstva je viac závislé od stupňa obličkového poškodenia než od typu základného ochorenia.

V porovnaní so zdravými ženami majú ženy s chronickou obličkovou chorobou zvýšené riziko spontánneho potratu, rastovej retardácie plodu a predčasného pôrodu. Týka sa to najmä žien s náhlym objavením sa obličkovej choroby, vysokým krvným tlakom a nefrotickým syndrómom (= proteinúria, znížená hodnota albumínu v plazme, opuchy končatín).

Rizikovosť tehotenstva u žien s chronickým ochorením obličiek závisí od rozsahu obličkového poškodenia, základného ochorenia a jeho komplikácií ako je vysoký krvný tlak a proteinúria. Mnohé zo žien s chronickým obličkovým ochorením s miernym stupňom zníženia glomerulovej filtrácie, alebo ženy po úspešnej transplantácii obličky s dobre funkčným štepom, môžu úspešne počať a donosiť plod s minimálnym rizikom pre matku ako aj dieťa.

Tehotenstvo u dialyzovaných pacientok
Tehotenstvo u žien vo fertilnom veku na dialýze je popisovaná u 0,3 – 1,5 % z nich. Počas tehotenstva je nutné upraviť frekvenciu a dĺžku dialyzačnej liečby. Šanca na donosenie životaschopného plodu je u 40 – 50 % gravidít. Asi 85 % detí sa rodí predčasne, v druhom trimestri najčastejšie dochádza k spontánnym potratom. V poslednej dobe sa vďaka zlepšeniu starostlivosti o tieto pacientky úspešnosť donosenia zdravého dieťaťa zvyšuje.

Tehotenstvo po transplantácii obličky
Tehotenstvo nie je u pacientky po transplantácii obličky kontraindikované. Všeobecne sa popisuje po transplantácii obličky u žien vo fertilnom veku úprava menštruačného cyklu s možnosťou otehotnenia, návrat plodnosti je jedna zo známok dobre fungujúceho štepu. Pri plánovaní tehotenstva musia byť dodržané určité špecifické podmienky, ich nedodržanie je spojené s vysokým rizikom pre obličkový štep aj pre plod. Priebeh tehotenstva pre matku aj plod je spojený (ako aj u žien s preexistujúcim obličkovým ochorením) so zhoršením obličkových funkcií artériovou hypertenziou. Hypertenzia sa po transplantácii obličky vyskytuje 3x častejšie a býva závažná.

Tehotenstvo samotné nezhoršuje funkcie štepu.

Postup pri sledovaní tehotenstva u žien s existujúcim ochorením obličiek bez zníženia obličkových funkcií

kontroly: do 32. týždňa – 1x za 2-3 týždne, ďalej 1x týždenne

laboratórne sledovanie: 1x mesačne, eventuálne častejšie (sérový kreatinín, proteinúria, clearance kreatinínu, močovina v sére, kyselina močová, krvný obraz, albumín, cholesterol, elektrolyty, acidobáza, moč chemicky a sediment, kultivácia moču, eventuálne ďalšie – pečeňové testy, koagulácia)

jednorazové vyšetrenie očného pozadia, ktoré by sa pri patologickom náleze opakovalo pri ďalších mesačných kontrolách

Sledovanie tehotenstva žien so zníženou funkciou obličiek:

tehotenstvo plánovať

koordinovaná spolupráca medzi nefrológom a pôrodníkom

sledovanie tehotenstva a vedenie pôrodu vo vysoko kvalifikovanom a špecializovanom zariadení

kontrola krvného tlaku dôsledne od začiatku tehotenstva, vyhýbať sa diuretikám, nepodávať inhibítory ACE

diastolický tlak udržovať v rozmedzí 80-90 mm Hg (systolický taktiež udržovať v normálnych medziach 130-140 mm Hg)

korekcia anémie (železo, kyselina listová, prípadne erytropoetín)

korekcia metabolickej acidózy a hypokalcémie

dostatočný prívod bielkovín a energie

časté monitorovanie hodnôt močoviny a kreatinínu v sére

od 26. týždňa intenzívne monitorovanie plodu

hospitalizácia v špecializovanom zariadení, ak nastanú predčasné kontrakcie

v popôrodnom období sledovanie obličkových funkcií, krvného tlaku a proteinúrie

 

Vplyv tehotenstva na chronické ochorenie obličiek

IgA nefropatiariziko zhoršenia hypertenzie a funkcie obličiek
Chronická glomerulonefritídabez vplyvu na obličkové funkcie, ak nie je prítomná hypertenzia, častejšie infekcie močových ciest
Pyelonefritídanáhle zhoršenie močovej infekcie s rizikom ARDS
Refluxná nefropatiariziko zhoršenia hypertenzie a obličkového ochorenia
Urolitiázačastejšie močové infekcie, malé riziko obštrukcie
Polycystická choroba obličiekzhoršenie hypertenzie v popôrodnom období
Diabetická nefropatiabez vplyvu na obličkové funkcie, riziko infekcie, edémov, preeklampsie
Lupus erythematodessporný, priaznivá prognóza, ak bolo ochorenie minimálne 6 mesiacov v remisii
Polyarteritis nodosaveľmi zlá prognóza pre plod, časté úmrtie matky
Sklerodermiačasté výrazné zhoršenie systémových príznakov v popôrodnom období
Solitárna oblička, dystopia obličkybez vplyvu na obličkové funkcie
Granulomatózna polyangitídaobmedzené informácie, častejší výskyt proteinúrie a hypertenzie v skorom štádiu tehotenstva
Stenóza renálnej tepnyartériová hypertenzia, plastika je možná

 

 

 

 

 

 

ZANECHAŤ ODPOVEĎ

Zadajte svoj komentár!
Zadajte svoje meno tu

Táto webová stránka používa Akismet na redukciu spamu. Získajte viac informácií o tom, ako sú vaše údaje z komentárov spracovávané.